İNDUKSİYON SUNİ SANCI

[melleseferi]

İNDUKSİYON (SUNİ SANCI)
 
İnduksiyon, başlamamış doğum ağrılarını çeşitli yöntemlerle başlatma girişimidir. Amacı doğumu gerçekleştirmektir. İnduksiyon genel anlamıyla "gebelik ürününün atılmasını sağlamak amacıyla uterusun kasılmaya teşvik edilmesi" anlamına gelmesine karşın, bu yazıda daha çok , bebeğin doğduğunda yaşama şansına eriştiği ileri gebelik haftalarında yapılan induksiyon uygulamalarından sözedilecektir.

Hangi durumlarda induksiyon yapılır?

İnduksiyon, gebeliğin devamı anne hayatı ve/veya bebeğin hayatı açısından sakıncalı olduğu her durumda uygulanır. Anne adayının hayatını kurtarmak amacına yönelik olarak en sık preeklampside, bebek için ise en sık miyad geçmesinde kullanılır. Preeklampsi ve özellikle de ağır preeklampsi, tümüyle gebelikte gelişen bir hastalıktır ve en kesin tedavi şekli doğumdur. Preeklampsi tanısı konduğunda ağrılar henüz kendi kendine başlamamış durumdaysa ve sezeryan gerektiren bir durum yoksa induksiyon başlanarak doğum gerçekleştirilmeye çalışılır. Miyad geçmesinde de uteroplasental ünitenin yaşlanmış olması bebeğin oksijensiz kalmasına ve ileri durumlarda ölmesine yolaçabileceğinden, sezeryan için başka bir neden yoksa induksiyonla bebeğin doğması sağlanmaya çalışılır.

İnduksiyon nasıl yapılır?

İnduksiyon için, yani uterusu kasılmaya teşvik etmek için çok sayıda yol vardır. En sık kullanılan yol, anne adayına damardan serum içinde oksitosin adı verilen maddenin belli dozlarda verilmesidir. Bu madde esasen doğum başladığında anne adayının hipofiz bezinden salgılanan hormonunun kendisidir. İnduksiyon için geliştirilen sentetik oksitosin (synpitan) serum içinde sulandırılarak verilir.

Ancak uterusu kasılmaya teşvik etmek bu kadar kolay değildir. Uterusun oksitosine duyarlı hale gelebilmesi ve kasılmaların serviksin (rahimağzının) açılmasını sağlayabilmesi için servikste bazı ön hazırlıklar gerçekleşmelidir. Serviks gebe olmayan bir kadında sert ve kapalı bir yapıdır. Gebeliğin başlamasıyla yumuşar ve bu yumuşama gebeliğin sonuna kadar artarak devam eder. Gebeliğin sonlarına doğru servikste meydana gelen değişiklikler bu yapının daha da yumuşamasına, uzunluğunun azalmasına ("silinme") ve uterus kasılmaları ve önde gelen kısmın (baş gelişinde bebeğin başı, makat gelişinde makat kısmı) baskısıyla açılmasına neden olur. İşte induksiyon ve induksiyon öncesi işlemler, henüz zamanı gelmediğinden kendinden gerçekleşmeyen, ya da gerçekleşemeyen bu olayların suni olarak gerçekleştirilmesidir.

Serviksteki bu fizyolojik olayları en iyi şekilde taklit edebilmek için öncelikle serviks iyi bir şekilde değerlendirilmeli ve gerekli durumlarda serviksteki ön hazırlık bazı işlemlerle taklit edilmelidir.

Bu amaçla vajinal muayene yapılır ve serviksin nitelikleri, gelen kısmın özellikleri bir arada değerlendirilerek ön hazırlık gerekip gerekmediğine karar verilir. Miadına yakın olan ya da miad geçmesi olan anne adaylarında servikste ön hazırlık aşaması genellikle kendiliğinden tamamlanmış olup, doğum için yanlızca oksitosinin hipofizden salgılanması beklenmektedir.

Serviksin ön hazırlığa ihtiyacı olup olmadığını belirlemek için doğumu gerçekleştirecek doktor Bishop puanlaması adı verilen incelemeden faydalanır.

 

BISHOP PUANLAMASI
 
Puan
 0
 1
 2
 3
 
Servikste silinme (%)
 0
 40-50
 60-70
 80 ve daha fazla
 
Servikste açıklık
 0
 1-2
 3-4
 4'den fazla
 
Serviksin kıvamı
 sert
 yumuşamaya başlamış
 yumuşak
 -
 
Servikisn konumu
 arkada
 ortada
 önde
 -
 
Önde gelen kısmın doğum kanalında ilerleme durumu
 hareketli (henüz doğum kanalına girmemiş)
 -1/-2 (doğum kanalına yeni girmiş)
 0 (doğum kanalının tam ortasında)
 +1/+2 (doğum kanalında oldukça ilerlemiş ve çıkım noktası olan +5'e yaklaşmış
 

Bishop puanı uygun olmayan serviks bulguları varlığında ön hazırlığı gerçekleştirmek ve serviksi induksiyona hazır hale getirmek için oksitosin verilmeye başlamadan önce servikse vajinal yolla prostaglandin içerikli bazı ilaçlar uygulanır. Belli bir süre sonra (4-12 saat sonra) serviks Bishop puanı tekrar değerlendirilir ve gerekli yumuşama, konum değişikliği gibi hazırlıklar oluşmamışsa işlem tekrarlanır. Bishop puanı yeterli hale getirildiğinde induksiyona başlanır. Bishop puanı düşük olmasına rağmen ön işlem yapılmadan başlanan induksiyon uygulamalarında başarı şansı düşükken, uygun Bishop puanında yapılan uygulamalarda başarı oranı yüksektir. Burada başarı, uterusta doğum kasılmalarının başlatılması anlamında kullanılmaktadır.

Tüm bu ön hazırlıklar boyunca ve induksiyon işlemine geçilmeden önce bebeğin iyilik halinin çeşitli testlerle değerlendirilmesi şarttır. Bu amaçla yapılan NST değerlendirmesinde fetal distres şüphesi varlığında induksiyon uygulanması fetal distresi ağırlaştırabileceği gibi, "sıkışmış" olan bir bebeğe müdahalede gecikmelere yol açabilir.

İnduksiyon bu konuda deneyimli bir hemşire ya da ebe tarafından doktorun direktiflerine göre uygulanır. Düşük dozlarla başlayan induksiyon gerçek doğum ağrıları oluşana kadar (10 dakikada üç kez gelen ve 40-50 saniye süren kasılmalar) belli bir doza kadar artırılarak devam eder.

İnduksiyon başladıktan sonra induksiyonun başarılı olup olmadığını değerlendirmek amacıyla genellikle 2 saatlik aralıklarla vajinal muayene yapılır ve serviksteki değişiklikler değerlendirilir. İki muayene arasında serviks değişikliklerinin devam ediyor olması (serviksin açılmaya başlaması) induksiyonun başarılı olduğunu gösterir.

İki saat boyunca serviks bulgularında bir değişiklik olmaması durumunda induksiyon "başarısız" olarak değerlendirilir ve işleme son verilir. Başarısız induksiyon durumunda iki farklı yol izlenebilir: Anne adayı ve/veya bebek iyi durumdaysa belli bir süre sonra induksiyon tekrar denenir, ya da doğum sezeryanla gerçekleştirilir. Başarısız induksiyon durumlarında sıklıkla ikinci yol tercih edilir ve doğum için sezeryan kararı verilir.

İnduksiyonun riskleri nelerdir?

İnduksiyon basit bir müdahale değildir. Dikkatli bir değerlendirme sonrası başlanmalı, doz artırımını yapan hemşire ya da ebe tecrübeli olmalı, bebeğin durumu ve serviks bulgularının ilerlemesi düzenli olarak kontrol edilmelidir.

Başarısız induksiyon

İnduksiyonun en büyük riski başarısız olması durumunda doğumun sezeryanla gerçekleşmesi zorunluluğudur. Doğum kararı bir kez verildikten sonra uygulanmalı ve vajinal yolla doğumu gerçekleştirmek için yapılan induksiyon başarısız olduğunda doğum sezeryanla gerçekleşmelidir.

Fetal distres gelişmesi

İnduksiyon genellikle doğal uterus kasılmalarından daha düzenli ancak daha güçlü kasılmalara neden olur ve serviksin tam açık olması doğal kasılmalara göre daha kısa zamanda gerçekleşir. Bu da bazı durumlarda ve özellikle de bebeğin miad geçmesi ya da gelişme geriliği gibi nedenlerle "enerji depolarının" yetersiz olduğu durumlarda fetal distres gelişimine neden olabilir. İnduksiyon uygulanması esnasında fetal distres geliştiğinde önce doz azaltılır ve çeşitli önlemlerle fetal distres giderilmeye çalışılır. Bu önlemlere rağmen fetal distres düzelmezse doğum sezeryanla gerçekleştirilir.

Hiperstimulasyon

Hiperstimulasyon, "aşırı uyarılma" anlamına gelen bir kelimedir. İnduksiyon dozunun yüksek olması veya uterus kasının normal dozlara bile aşırı duyarlı olması durumunda hiperstimulasyon gelişir ve çok şiddetli kasılmalar meydana gelir. Bu nadir görülen bir durum olmakla beraber tanısı geç konduğunda veya gerekli önlemler alınmadığında uterus rüptürüne (uterusun yırtılmasına) ve/veya bebeğin oksijensiz kalarak ölmesine neden olabilir.

Doğum sonrası kanama

İnduksiyon uygulamasının ender görülen bir yan etkisidir. Özellikle gereğinden yüksek dozlarda yapılan uygulamalarda, induksiyonun uzun sürmesi durumunda uterus kası "yorulduğundan" bebek doğduktan sonra uterus yeterince kasılamaz ve kanamaya neden olur.

Uterus rüptürü

Günümüzde induksiyon esnasında uterus rüptürü (yırtılması) çok ender görülen bir durumdur. Uterus kasının rüptürü (yırtılması) şiddetli kanamaya yolaçan ve sıklıkla histerektomi ("rahimin alınmasını") gerektiren bir durumdur. Yetersiz inceleme, tecrübesizlik, ihmal ve uterusun aşırı hassas yapısına bağlı olarak meydana gelebilir.

Hangi durumlarda induksiyon sakıncalıdır?

İnduksiyonun kesinlikle sakıncalı olduğu durumlar vajinal doğumun kesinlikle mümkün olmadığı durumlardır: Placenta previa, pelvis darlığı, bebeğin yan durması bunlar arasında en önemlileridir. Yine ağır fetal distres de beklenmemesi ve bebeğin acil olarak doğurtulması gerektiği bir durum olduğundan bu grupta sayılabilir.

İnduksiyon yapılmasının sakıncalı olabileceği diğer durumlar arasında rüptür riskinin yüksek olduğu çoğul gebelik, makat gelişi, önceden sezeryanla doğum yapmış olmak (özellikle klasik insizyonla yapılmış sezeryanlar), iri bebek şüphesi, çok sayıda doğum yapmış olmak ve fetal distres şüphesi sayılabilir. Bu durumlarda her anne adayı ayrı ayrı değerlendirilerek induksiyonun sakıncalı olup olmadığına karar verilir.